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（株）ギャラリー松田 御中
≪ＦＡＸ注文承り書≫
（申込日・平成 年 月 日）
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| ■【ご依頼主様】
(※お客様の個人情報は守秘義務により守られます。) |
| お 名 前 |
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ふりがな |
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| ご 住 所 |
〒 |
ご連絡先電話
（携帯・自宅・会社） |
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ＦＡＸ番号 |
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| ■【ご注文作品】
(下記商品をＦＡＸ、又は郵便にてご注文致します。) |
| 作 家 名 |
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| 作 品 名 |
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商品番号 |
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| 販売価格 |
円（税込み
円 ） |
| ■【代金のお支払い方法】
(下記@、A、Bの中からお選び下さい。) |
| @「現金一括払い」（銀行振込み）を希望。 |
| A「クレジットカード払い」を希望。（金額は30万円まで） |
| B「代金着払い」を希望。 （商品到着時に宅急便の「クロネコヤマト」の代引き |
| 払い） |
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[・縦+横+高さ＝160cmまで。・税込み30万円まで ・代引き手数料は無料です。] |
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[納品日]・ 第一希望日
（ 月 日）
・第二希望日 （ 月 日）。 |
| [時間帯] ・午前中 ・12〜14時
・14〜16時 ・16〜18時 ・18〜20時
・20〜21時
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■【ご購入の手順についての弊社からの連絡方法をご選択下さい。】
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| ※下記の（A）、（B）、（C）どれかをお選び下さい。 |
| （A）連絡は全てＦＡＸのみにして欲しい。(電話は不可) |
| （B）連絡は全てメールのみにして欲しい。(電話は不可) |
| （C）連絡は固定電話・携帯電話、いずれかを希望。 |
| 電話連絡は[携帯・自宅・会社] に
（ ）時〜( )時頃を希望。 |
| ■【お客様の通信欄】（ご質問、お問合わせ等は下記にご記入下さい。）
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